[프레스나인] 진료비 삭감 방지를 지원하기 위해 병원에 적정 보험청구 방법을 안내하는 영업활동을 펴온 제약사들이 처방통계 데이터를 빼가는 것 아니냐는 일부 병원들의 의혹에 당혹스러워하는 모습이다.

의료기관은 약의 오남용 등의 방지를 위해 요양급여기준에 따라 의약품을 처방하고 급여비를 청구해야 한다. 하지만 의도적인 허위 청구가 아님에도 심사기준 변화나 단순 착오 등에 따라 진료비가 삭감되는 경우가 많다고 의료계는 지적해왔다.

이에 일부 제약사들은 복잡한 급여기준이나 행정절차상의 문제로 급여비가 삭감되는 경우가 적지 않은 만큼 병원들에 보험청구 프로그램 사용법을 안내하는 등 적정 청구를 할 수 있도록 지원해 오고 있다.

제약업계 관계자는 “(영업직원·병원을 대상으로) 실시하는 청구방법 교육은 리베이트에 엄격해진 영업환경에 맞춰 일부 제약사가 고안한 영업방식”이라며 "공정거래자율준수프로그램(CP)을 위반하지 않는 선에서 병원의 적정청구를 돕고 있다"고 전했다.

A제약사도 한 상위 제약사에서 이직한 경력직원들을 중심으로 큐레이션 팀을 조직, 병원에 이같은 서비스를 제공하고 있다. 이들 직원이 전 직장에서 심평원 전산심사에 대비한 보험청구 프로그램에 대한 사용법을 숙지하고 있는 만큼 거래처 병원들에 관련 서비스를 제공하기 위해서다.

A사는 정보처리프로그램인 '프리O'을 활용, 병원에 보험청구 방법 안내를 지원하고 있다. 이 프로그램은 ▲적정 청구 유도 ▲삭감예방 ▲누락감시 ▲안정적인 청구 ▲전산 심사 대비 솔루션 ▲지속적인 심사 고시 정보제공 ▲사전 점검을 통한 누수방지 등을 지향한다.

A제약사 직원은 "병원에 수요가 있을 것을 대비해 직원들을 대상으로 사용법을 한차례 교육했고, 필요한 경우 (병원이) 요청하면 큐레이션 팀에서 직접 병원으로 나와 보험청구 방법을 안내해준다"면서 "병원의 처방통계를 떼어가는 일은 없다"고 설명했다.

제약사에서 이같은 서비스를 고안할 정도로 의료계는 예측하기 어려운 보험 삭감기준이 많다고 호소하고 있다. 실제로 심평원의 진료비 삭감에 이의신청을 하는 병원들이 매년 증가하는 등 삭감기준을 두고 첨예한 갈등이 빚어지고 있는 상황이다.

작년 국정감사에선 심평원의 진료비 삭감이 과도하단 지적이 일기도 했다. 윤일규 의원(더불어민주당)실에 따르면 심평원 진료비 삭감에 대한 의료기관들의 이의신청은 2016년 96만5000건에서 2018년109만5000건으로 13.4% 증가했다.

이와 관련해 의료기관들은 2016~2018년 3년간 심평원에 113건의 소송을 제기, 소송결과가 나온 재판 중 18.4%에서 의료기관이 승소했다.

한 대학병원 보험심사팀 과장은 "단순 기재누락은 물론, 의사들도 투약일수·연령 등 처방 세부기준 변화를 모두 숙지하고 있지 못한 경우가 많다"면서 "특히 일차의료기관에는 보험청구 프로그램 지원이 많은 도움이 될 것"이라고 봤다.